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各區(qū)、市醫(yī)療保障局，醫(yī)保中心：
現(xiàn)將省醫(yī)保局《關(guān)于做好異地長(zhǎng)期居住失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付工作的通知》（魯醫(yī)保函〔2024〕18號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合有關(guān)工作實(shí)際，就我市省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。
一、做好失能等級(jí)評(píng)估工作。辦理省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住失能人員失能等級(jí)評(píng)估工作參照《青島市長(zhǎng)期護(hù)理失能失智等級(jí)評(píng)估工作規(guī)范》（青醫(yī)保發(fā)〔2022〕30號(hào)）執(zhí)行。省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住失能人員需申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，可通過(guò)“青島市醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)或“青島醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛱岢錾暾?qǐng)，按規(guī)定提供與失能狀態(tài)相關(guān)的病歷、申請(qǐng)表等材料。我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)相關(guān)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，由參保所在地的評(píng)估機(jī)構(gòu)組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估或線上評(píng)估，并上傳評(píng)估資料，出具評(píng)估結(jié)論及有效期。特殊情況下，可協(xié)調(diào)參保人居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。
二、明確待遇保障范圍。經(jīng)評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住失能人員，享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，其醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)保異地長(zhǎng)期居住有關(guān)政策執(zhí)行，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。照護(hù)費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，享受與本市相同的報(bào)銷政策。符合條件的省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住失能人員，應(yīng)自主選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)作為提供服務(wù)機(jī)構(gòu)；非定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金不予支付。照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目暫執(zhí)行居住地服務(wù)項(xiàng)目目錄及價(jià)格，國(guó)家統(tǒng)一長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄后，按照國(guó)家目錄執(zhí)行。對(duì)已在本市按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，后需辦理省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住的失能人員，其醫(yī)療費(fèi)用和照護(hù)費(fèi)用參照以上政策執(zhí)行。
三、加強(qiáng)異地費(fèi)用結(jié)算管理。在居住地定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)生的照護(hù)費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，后續(xù)攜帶居住地定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)出具的加蓋公章的發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、護(hù)理服務(wù)記錄等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。照護(hù)費(fèi)用最高支付標(biāo)準(zhǔn)參照《關(guān)于實(shí)施<青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法>有關(guān)問(wèn)題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號(hào)）第五部分第（二）項(xiàng)第2款的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定將有關(guān)資料整理存檔。
四、加強(qiáng)異地費(fèi)用監(jiān)管工作。建立健全與居住地醫(yī)保部門(mén)協(xié)同共管機(jī)制，在問(wèn)題協(xié)商、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面加強(qiáng)溝通對(duì)接。對(duì)經(jīng)辦過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的異地定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)疑似虛假服務(wù)、虛構(gòu)費(fèi)用等問(wèn)題，我市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)向居住地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起協(xié)查申請(qǐng)，推動(dòng)做好核查工作，必要時(shí)開(kāi)展異地長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用專項(xiàng)稽核，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金安全合理使用。
本通知自2024年7月1日起執(zhí)行，在此之后發(fā)生的符合規(guī)定的異地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。
附件:關(guān)于做好異地長(zhǎng)期居住失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付工作的通知（魯醫(yī)保函〔2024〕18號(hào)）
青島市醫(yī)療保障局
2024年6月25日
政策解讀
政策問(wèn)答
青島政策通
魯公網(wǎng)安備
37020202000341號(hào)